体質チェック表

*氏名：　　　　　　　 様　*性別：男　女　　*年齢：　　歳　*身長：　　cm　*体重：　　kg 　（*必須項目） 
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（※アドレスおよび電話番号は正確にご記入ください。記入ミスがあると連絡できません）

◆気になる症状について

現在お悩みの症状：（生理に関する症状については下記へ記入してください）（　いつから？　）
 
悪化原因：(疲労時、冷時、温時、風にあたるとき　イライラしたとき　過食時　睡眠不足時　その他） 
その後の経過： 治療経験があれば、その方法と経緯（薬品名と服用期間など具体的に）やそれに対する疑問点

◆体全体の状態もチェックしましょう

チェックすると、どの部分に問題があるか見えてきます。症状の表現がぴんとこない場合はご自分の言葉に書き換えてください

【心】 動悸や息切れ  脈が乱れる  寝つきが悪く、途中で目が覚める  物忘れ、記憶力低下  心臓あたりに痛み  左肩や肩甲骨にこりやいたみ、痺れ  爪の色が黒ずむ  ろれつが回らない  少しの運動でも直ぐ汗をかく   【肺】 咳がでやすい  痰がでる、からむ  鼻がつまる、鼻水がでる  咽喉がはれる、痛む  せき込みやすい  カゼを引きやすい  皮膚が弱い、かぶれ易い  汗をかきやすい  気管支炎、気管支ぜんそく  アレルギー体質   【肝】 イライラしやすい  寝つきが悪く、眠りが浅い  目の疲れ、充血、かすみ、乾き  筋肉のひきつれ、こわばり、痙攣  爪がもろい、割れやすい  わき腹や胸あたりが張って苦しい  顔色が青白い  食欲ムラ、便秘と下痢を繰り返す  神経性の胃腸障害を起こしやすい  月経不順、月経前にイライラ   【脾】 少食、一度にたくさん食べられない  口内炎ができやすい  口の中がべたつく、口臭  腹がもたれる  下痢をしやすい  手足がだるい、力が弱い  胃下垂、子宮下垂、脱腸、脱肛  アザ（内出血斑）ができやすい  月経血が多い、またはだらだら続く  皮膚の色がやや黄色っぽい   【腎】 尿の出が悪い、頻尿、残尿感  足腰がだるい、腰痛がおきやすい  精力減退、インポテンツ、不妊  骨がもろい、骨折しやすい  虫歯になりやすい  年不相応に脱毛、白髪が多い  聴力低下、耳鳴り  足腰の冷え、手足のほてり  午後にほてり感  病気になりやすく、治りにくい

【血虚】 顔色が白い、艶がない  めまい、立ちくらみ  動悸がする  抜け毛、白髪が多い  かすみ目、眼精疲労  皮膚がカサつく、乾燥肌  手足のしびれ、こむら返り   【気虚】 疲れやすい  カゼを引きやすい  すぐ息切れする  冷え性  食後眠い  下痢、軟便に  頻尿、夜間尿   【陰虚】 のぼせ、ほてり、頬がぽっと赤い  空咳  目がかわく  口や咽喉が渇き冷たいものが好き  便が硬い、コロコロ便  寝汗をかく   【気滞】 不安、憂鬱、イライラ  偏頭痛がおこりやすい  のどがつまる、異物感  お腹が張る、ゲップ、ガスがでる  眠れない、夢が多い   【お血】 顔や唇の色が暗い  しみが出やすい  肩こり、頭痛持ち  不整脈、胸が苦しい  下肢静脈が浮き出ている   【痰湿】 肌が脂性、吹出物が出やすい  水太り  体脂肪、コレステロールが多い  体や手足が重だるい  めまい、吐き気がある  痰が多い  むくみやすい

【食生活】 規則正しい 不規則  夕食時間が遅い 夜食をする  好きなもの：  　冷物　温物　脂物  　野菜　肉類　魚類　その他  嫌いなもの：  　冷物　温物　脂物  　野菜　肉類　魚類　その他  水分(コーヒー,お茶,酒など)  　のどが渇いて良く飲む  あまり飲みたいと思わない   【排便、排尿】 大便：（　　）日（　　）回  　硬くてコロコロ便  　太くて出すのが大変  　下痢　軟便  小便：１日（　　）回　（睡眠後 　 回)   　量：多い、ふつう、少ない  　色：薄い、ふつう、濃い   【睡眠】 規則正しい、不規則  （就寝　　　時、起床　　　時）   【舌の状態】（複数チェック可） 舌で体質チェックのページを参照 舌の色：  　健康  　a.赤味が強い  　b.赤味が薄い  　c.部分的にうっすら紫がかる、暗い色   舌の形：  　健康  　1.ぼってり腫れぼったい  　2.小さくて薄い  　3.舌表面とくに先端に紅い斑点  　4.亀裂があって乾いた感じ   舌苔色：  　a.白色  　b.黄色  　c.黒っぽい   舌苔状態：  　1.舌の色が見えないくらい厚い  　2.苔が薄い  　3.舌の奥のほうだけ厚い  　4.苔がごく薄いか、ほとんどない  　5.苔がまだらでところどころ    剥がれ落ちている  　6.豆腐カスのようで剥がれやすい  　7.表面が少しパサッと乾いた感じ

◆生理に関するチェック

生理に関する症状が始まったときとその原因およびその後の経過：(くわしく。治療経験がある場合はその経過も)
 

生理の状態

初潮の時期：（　　　才） 
生理周期：（　　　～　　　日）　規則正しい　周期が早くなったり遅くなったりする　無月経 
出血日数：（　　　～　　　日間） 
経血量：多い　少ない　ふつう　 だらだら続く 
経血の色：うすい　暗い　紫がかっている　きれいな赤色 
経血の質：サラサラと薄い　ねばっと濃い　塊がある

生理痛

（※時期別に以下の症状を選んでください）
 
生理前：（1週間 　　　　　　　　　　　　　　　） （前日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 
生理出血が始まってから：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 
生理後 ：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 
  張った痛み 鈍痛 刺すように痛む 腰痛 肩こり 頭痛 足のしびれや痛み 
  吐気 下痢 発熱 寒気 乳房痛 イライラ めまい むくむ 虚脱感 
おりもの：気にならない 多い 濃い 薄い においが気になる  色：無色 白 黄色

 

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